普通门诊

1.建档：参保人持社会保障卡、电子医保凭证来大通彩票首次就诊均需进行建档，建档在收费窗口。

2.一档参保人在大通彩票普通门诊使用个人账户，如个人账户不足由个人自付；一个医保年度内（7月1日至次年6月30日），个人自付超自付段限额（上年度市在岗职工平均工资的5%）且连续参保满一年时，超过部分报销70%，年满70周岁以上的报销80%。

3.一档参保人个人账户余额超过上年度市在岗职工平均工资的5%时，超过部分可用于：定点药店购买目录内的非处方药；支付已参加深圳医保的配偶和直系亲属门诊费用；本人或配偶、直系亲属的健康体检、预防接种费用。

4.二三档参保人在大通彩票门诊无法直接刷卡结算，需进行家庭关联，或事前经已绑定的社康/结算医院转诊后回结算医院报销。

5.大通彩票深圳校区社区健康服务站为对内服务机构，已绑定中大社康的中大深圳校区学生，经转诊后可直接在大通彩票门诊刷卡结算。

6. 参保人因病情需要发生的普通门诊输血费，基本医疗保险一档参保人由基本医疗保险大病统筹基金支付90%，基本医疗保险二档和三档参保人由基本医疗保险大病统筹基金支付70%。

门诊特检

1.门诊特检仅针对一档参保人，参保人进行大型医疗设备检查时，可由基本统筹和地补基金报销80%，另20%个人自付。

2.大通彩票已开通的特检项目有：心脏彩超（UCG）、动态心电图（HOLTER）、X-射线计算机断层扫描(CT)、核磁共振成像(MRI)、颅内多普勒血流图(TCD)、数字减影血管造影（DSA）介入检查治疗、高压氧、活动平板心电图。

门诊特定病种

门诊特定病种不分档次，一、二、三档参保人均可申请享受。

1.一类门诊特病（原门诊大病）

大通彩票已开通门诊大病资质有：慢性肾功能不全（血透治疗）；‚慢性肾功能不全（腹透治疗）；ƒ恶性肿瘤门诊化疗、放疗、介入治疗或核素治疗；„血友病；…再生障碍性贫血；†地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）；‡颅内良性肿瘤。

门诊大病办理所需材料：《深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书》（以下简称《证明书》，前往医保科领取）；‚申请人社保卡（验原件收复印件）；ƒ申请人身份证（验原件收复印件）；委托他人代为办理的，还应提供受托人身份证（验原件，收复印件）和委托人的授权委托书（原件）；„1寸近期免冠近照1张；…门诊病历、出院小结、疾病诊断证明书、手术记录、病理报告及其他辅助检查结果（验原件，收加盖公章的复印件各一份）

门诊大病办理流程：患者前往医保科领取空白《证明书》，准备好相关病历资料，挂号到相关科室门诊就诊；‚专科主诊医师填写一式四联《证明书》并签字；ƒ大病诊断小组成员和组长签字同意——*由医保科办理；„到医保办审批，领取回执（证明书蓝色第四联）；…患者凭回执和社会保障卡，在15个工作日后到医保办领取已审批的《证明书》和《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》。

门诊大病待遇：享受待遇时间：患者连续参保满36个月的，自申请之日起享受大病门诊待遇；连续参保未满36个月的，自市社保局核准之日起享受大病门诊待遇。‚报销比例：连续参保时间未满12个月为目录内报销60%；连续参保时间满12个月未满36个月目录内报销75%；连续参保时间满36个月目录内报销90%。

2.二三类病种

二三类病种目录

二三门诊特定病种办理所需材料：深圳市门诊特定病种待遇认定申请表》（诊室前台或医保科领取）；申请人身份证/社保卡原件及复印件；必要的疾病诊断、证明材料（包括诊断证明、检查检验报告单等）。

门诊特定病种（初次认定）办理流程：提交申请，参保人向专科接诊医师提出办理门诊特定病种待遇认定申请，经接诊医师确认、填写《深圳市门诊特定病种待遇认定申请表》；二三类病种有指定认定科室（见上表），请按指定认定科室挂号。认定后除二类病种需前往社康就诊外，三类病种不限科室，均可使用。科室复核：接诊医师所在科室的副主任医师及以上职称医师（或科室负责人）复核；医保科审核：医保办工作人员材料进行审核，符合规定的，在《深圳市门诊特定病种待遇认定申请表》上盖章并将申请资料信息一并上传至医保信息系统；医保科打印门诊特定病种认定表，参保人需携带《深圳市门诊特定病种认定表》就诊。

门诊特定病种医保待遇：享受待遇时间：参保人办理了门诊特定病种认定的，自定点医疗机构核准之日起享受门诊特定病种待遇。门诊特定病种有享受期限的，自定点医疗机构核准之日起计算。‚报销比例：二类病种：在有资质的定点社康就医目录范围内的由大病统筹基金支付50%；若参保人在本市定点基层医疗机构签订家庭医生服务协议，接受慢病健康管理服务的，大病统筹基金支付80%；基本医疗保险大病统筹基金支付后剩余部分由其个人账户支付，个人账户不足的由个人自付。三类病种：目录范围内的基本医疗保险一档参保人大病统筹基金支付70%（年满70周岁以上的支付80%）；基本医疗保险二档、三档参保人大病统筹基金支付60%；基本医疗保险大病统筹基金支付后剩余部分由其个人账户支付，个人账户不足的由个人自付。

住院待遇

1.一二档参保人在大通彩票住院，发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分报销90%，退休参保人报销95%。

2.三档参保人在大通彩票住院，经结算医院转诊基本医疗费用报销75%，未经转诊报销67.5%。

3.特殊医用材料及单价在1000元以上的一次性医用材料、安装或置换人工器官，属于国产材料的，按实际价格的90%报销，属于进口材料的，按实际价格的60%报销，但最高支付金额不超过市社会保险行政部门公布的普及型价格。

4.深圳参保人在大通彩票住院起付线为300元。

生育保险

正常参保且符合计划生育政策的，其产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用（不含婴儿费用）按标准由生育医疗保险基金支付，其中产前检查的基本医疗费用自提供计划生育证明之日起由生育医疗保险基金支付。

工伤保险

参保人持有社保部门出具的《工伤认定书》方可进行工伤保险记账，对于应该由工伤保险支付的费用，不能使用基本医疗保险支付，对于符合工伤情形但尚未取得《工伤认定书》的参保人，应先自费就医，并尽快前往相关部门进行工伤认定。工伤门诊，应先自费就医，参保人持发票、费用清单等相关材料前往社保局工伤科进行报销；‚工伤住院，凭《工伤认定书》直接在大通彩票刷卡报销。

异地参保人就医指引

门诊异地就医目前开通普通、门诊慢特病，均需完成异地就医备案方可尝试刷卡或电子医保凭证记账，其中普通门诊要求参保人有个人虚拟账户。

异地参保人住院流程：异地参保人完成异地就医备案或转诊至大通彩票，并携带金融社保卡，自费办理入院后再在收费窗口转医保即可，出院时使用社保卡直接结算。

异地就医备案指引：拨打当地医保局热线电话（当地区号+12333），告知其“办理异地就医备案”，按照对方指引进行操作；或使用国家医保服务平台APP尝试备案；或当地的政务服务网进行搜索。

异地参保人住院报销标准：异地就医遵循“就医地目录、参保地待遇”原则，故报销标准均以按照当地医保局规定，可在异地就医备案同时咨询当地医保局。

参保人业务

家庭关联或解绑：携带双方社保卡去自助机进行绑定；或关注深圳医保公众号-“个人业务办理”-“自助绑定个人账户家庭通道”办理。

十五日再入院解锁:深圳参保人十五日内再次入院的，需要进行“解锁”，携带参保人社保卡、上次住院的出院小结前往医保科咨询窗口进行解锁；当上次住院机构为本院时，需开入院单医师向医保科进行解锁申请。

新生儿费用追溯：新生儿在入户之日起30天以内凭婴幼儿出生证明和母亲身份证复印件办理参保手续，新生儿从出生之月起参保、并领取社保卡后，持新生儿社保卡、出院记录、费用清单等票据前往医保咨询窗口审核，审核无误后持新生儿就诊卡、社保卡、已审材料前往收费窗口退费补记账。

比例自付开通：持本人的身份证、社保卡前往医保科办理。开通此功能后，个帐超上年度市在岗职工平均工资5%以上的部分可用于支付个人自付部分，但个人账户支付比例自付部分将不再纳入重特大疾病补充医疗保险支付范围（请住院使用重疾参保人谨慎选择）。

准许退费补记账情形：参保人就医时应主动出示社保卡，表明参保状态，不按规定出示社保卡或不表明参保人身份，要求享受医疗保险待遇和服务的，医疗机构不予受理，但对于以下特殊情况可予以退费补记账：急诊就医；‚新参保或社保卡丢失；ƒ因医院或医保局系统故障；„入院时忘记携带社保卡的，先自费入院，并承诺办理入院手续之日起3日内或出院前补交社保卡。

退费补记账流程：携带相关材料（主要为收费清单或发票，住院费用还应提供出院小结）前往医保咨询窗口审核，审核无误后前往收费窗口退费补记账。

其他未详尽医保待遇问题可前往医保咨询窗口了解。

地点：门诊一楼收费窗口旁

工作时间：工作日上午8:00-12:00，下午14:30-17:30

电话：0755-81206940，医保基金监督举报热线：12345